07.08.2013, 00:00

Ľudia `živia` poisťovne. Často platia viac ako dostanú

Jana Martinková, advokátka Advocatus Martinková pre HN

Ľudia `živia` poisťovne. Často platia viac ako dostanú

Vládny kabinet ešte minulý rok odsúhlasil, že od roku 2014 by mohla vzniknúť jedna zdravotná poisťovňa. Ako to vyzerá dnes?
Ak by skutočnosti naozaj nasvedčovali tomu, že vláda od projektu jednej zdravotnej poisťovne ustúpila a pracuje na menej riskantných a nákladných, ale účinnejších zmenách v systéme vedúcich k efektivite využívania verejných zdrojov, bolo by to viac ako potešujúce. Obávam sa však, že absentuje sila priznať si, že toto rozhodnutie nebolo najšťastnejšie. Skôr som toho názoru, že po prehratej arbitráži s Achmeou zodpovední pochopili riskantnosť tohto kroku a snažia sa podobu zákona precizovať. Považujem to však za mrhanie časom, a hlavne peniazmi. Oboje by bolo účelnejšie investovať do rekonštrukcie súčasného systému, ktorý je nefunkčný. Jeden zákon na tom nič nezmení.

Oplatí sa podľa vás zmeniť zdravotnú poisťovňu – sú medzi nimi výraznejšie rozdiely, alebo všetky poskytujú, takpovediac, to isté?
V zásade musia všetky zdravotné poisťovne uhrádzať poskytnutú zdravotnú starostlivosť v rozsahu stanovenom zákonom za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti). Samozrejme, môžu ísť nad tento zákonný rámec, robia to však len zanedbateľne, napríklad zvýšením periodicity niektorých preventívnych prehliadok, prípadne poskytovaním zliav z hradenej starostlivosti. Nemôžu však napríklad modifikovať výšku poistného, pretože ho rovnako určuje zákon, a tak si konkurovať na  prospech poistenca.

Má teda vôbec prepoisťovanie sa do inej poisťovne zmysel?
Zdravotné poisťovne  sa odlišujú len týmito nepatrnými rozdielmi, odhliadnuc od rozdielov v spôsobe odmeňovania ambulantných lekárov a nemocníc či dĺžke čakačiek. Len pre malé percento poistencov má zmysel prepoistenie.  Treba si však uvedomiť, že poisťovne iba využívajú legislatívne nedostatky, napríklad aj pri definovaní zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejných zdrojov, pri regulácii jej časovej dostupnosti a konkurencii nepomáha ani absencia diagnostických a liečebných štandardov.

Ako je to s limitmi poisťovní? Všetky poisťovne spravidla tvrdia, že ich nemajú, lekári v ambulanciách či nemocniciach tvrdia opak.
Limity bezpochyby existujú. Poisťovne tento nimi štandardne uplatňovaný nástroj nazývajú asi inak. Poisťovňa uzatvára s poskytovateľom zmluvu, ktorej predmetom je aj rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Ten nesmie byť užší ako je  stanovený zákonom o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Avšak poskytovateľovi uhradí výkony maximálne do finančného objemu dohodnutého na daný kalendárny mesiac. Nevyčerpaný objem sa môže preliať do iného mesiaca, respektíve započítať s prečerpaným finančným objemom. Finančný objem sa určuje dohodou poskytovateľa a poisťovne, treba si však uvedomiť, že poskytovateľ ne nezriedka v slabšej pozícii ako poisťovňa.

Bolo by možné s tým niečo robiť?
Pacient má len obmedzené možnosti riešiť takúto situácie. Obrátiť sa na svoju zdravotnú poisťovňu a žiadať nápravu, prípadne sa obrátiť s podnetom na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou alebo si najbližšie „zvoliť“ inú poisťovňu s vyššími „limitmi“. Primárne by tu mal však nastúpiť zákonodarca a túto deformáciu legislatívne eliminovať. To je podľa mňa jediná účinná cesta. Štát totiž  v ústave sľubuje poistencom to, čo sa im na základe súčasnej legislatívy nedostáva.

Rozhoduje podľa vás to, v akej je pacient poisťovni? Na čo treba klásť dôraz?
V tomto roku sa viac ako kedykoľvek predtým  ukázalo, ako citlivo poisťovne reagujú na politickú situáciu a jej vývoj. VšZP a Dôvera sa doň zapojili veľmi aktívne, Union zostal akoby sprvu zaskočený. Poisťovne sa líšia zopár „nadštandardnými“ zdravotníckymi benefitmi (poskytovanými nad rámec zákona), prípadne aj zľavami na hradenú starostlivosť. Tie by mohli byť motivačným faktorom na zmenu poisťovne. Keďže sa týkajú viac-menej prevenčných výkonov, záleží na uvážení poistenca, v akej oblasti prevenciu najviac využije. Ďalším motivačným faktorom na zmenu bývajú negatívne skúsenosti poistenca pri komunikácii s poisťovňou, empirická konfrontácia s existenciou „limitov poisťovní“ v praxi, ale tiež „odporúčania“ lekárov, ktorým poistenec dôveruje, a preto radšej zmení poisťovňu ako lekára.

Otázka na telo. Budete aj vy v tomto roku meniť zdravotnú poisťovňu, alebo nie? 
Zatiaľ som poisťovňu nemenila a nebudem tak robiť ani v tomto roku. Osobne tento rok považujem za viac manipulatívny, a to je tiež jeden z dôvodov. S odmietnutím ošetrenia som sa  osobne nestretla, napriek tomu, že lekár pri ošetrení prekračoval poisťovňou stanovený limit. Niekedy sa „konflikty s poisťovňami“ môžu podpisovať pod nesprávne pochopenie postavenia pacienta v rebríčku systému zdravotného poistenia. Poistenci predsa platia poisťovni viac ako ona vynakladá na ich zdravotnú starostlivosť, preto môže vytvoriť zisk.    

Cookies

Na našich stránkach používame cookies. Slúžia na zlepšenie našej práce a vášho zážitku z čítania HNonline.sk. Bližšie informácie nájdete v Pravidlách používania cookies. Spracovanie a správu cookies nastavíte priamo vo Vašom prehliadači.